Verschillende Aziatische landen lijken door recente ervaring met sars en mers beter voorbereid op de huidige pandemie. In Zuid-Korea wordt veel meer getest dan in Nederland, zoals bij deze drive-through-screening. Foto Goldcastle7/ IStockphoto
Twee epidemiologen met veldervaring met ebola, zika en sars kijken met verbazing naar de Nederlandse respons op het coronavirus. Ze zien opvallende verschillen tussen landen die recent uitbraken hebben meegemaakt, en landen waar pandemieën vooral in rapporten werden beschreven. ‘Veel Nederlanders keken in het begin neer op China en Italië. Dát zou ons niet overkomen.’
‘Ik vergelijk de reactie van Europa en de Verenigde Staten op covid-19 met het herhaaldelijk indrukken van de sluimerknop op een alarm’, zegt Gowri Gopalakrishna, infectieziekten-epidemioloog aan de Vrije Universiteit Amsterdam. ‘We konden het coronavirus sinds december zien verspreiden in China, gevolgd door Singapore, Zuid-Korea en Noord-Italië. We wisten dat veel Nederlanders die kant opgingen in de voorjaarsvakantie. En dan nog valt het muntje niet, zelfs niet na de eerste diagnose in Brabant.’
Gopalakrishna werkte tijdens de sars-uitbraak in 2003 bij het ministerie van Volksgezondheid in haar vaderland Singapore, bij een organisatie die vergelijkbaar is met het Nederlandse Outbreak Management Team. Het sarsteam monitorde de verspreiding van infecties, en gaf de regering advies over sociale maatregelen, ziekenhuisbeleid, grenscontroles en testen.
Gowri Gopalakrishna
‘Ik heb zelf in een crisis gewerkt, en weet hoe vreselijk moeilijk het is om ingrijpende beslissingen te nemen, maar ik vind dat Nederland echt te traag is geweest. Het duurde na de eerste diagnose bijna twee weken voor in Brabant het advies werd gegeven om geen handen te schudden. Ik vermoed dat het een gevolg is van een gebrek aan ervaring met uitbraken van infectieziekten. De laatste ernstige pandemie in Europa is de Spaanse griep in 1918. Daar heeft niemand meer herinneringen aan. Veel van de maatregelen van toen – verbieden van grote bijeenkomsten, handen wassen, social distancing – zijn ook nu weer van kracht.’
Wat vermoedelijk ook een rol speelt in de reactie in het westen zijn de bijzondere eigenschappen van covid-19. Het virus (sars-cov-2) heeft een lange incubatietijd van soms wel twee weken, en geeft een grote variatie in symptomen. Een flink deel van de bevolking merkt niets – is asymptomatisch – een klein deel wordt doodziek. Zo kunnen honderden mensen geïnfecteerd raken voordat de eerste ernstige ziektegevallen beginnen op te vallen in het ziekenhuis.
‘Het bestrijden van een uitbraak vergelijk ik met politieonderzoek naar een seriemoordenaar’
Daardoor is het moeilijk om in te schatten waar we nu staan, vertelt Gopalakrishna: ‘De sars-uitbraak werd ook veroorzaakt door een coronavirus, maar het was veel eenvoudiger om patiënten te identificeren en te isoleren. Het bestrijden van een uitbraak vergelijk ik met politieonderzoek naar een seriemoordenaar: je moet alle contacten en sporen natrekken om te zien waar het virus straks kan toeslaan. Bij covid-19 hebben we eigenlijk geen goed beeld waar het virus is.’
Dat laatste heeft ook te maken met de mate waarin veel westerse landen aanvankelijk gingen testen op het coronavirus: vooral de ernstige ziektegevallen. Er was aanvankelijk een tekort aan testcapaciteit, onder meer doordat veel ziekenhuislabs een commerciële kit gebruiken waarvan de levering vertraging opliep. Bij personeel en werknemers in thuiszorg en verpleeghuizen was de vraag naar testen groot, maar dat wordt pas sinds de eerste week van april geleidelijk opgeschaald.
TESTEN
Veldepidemioloog en microbioloog Amrish Baidjoe heeft met verbazing gekeken naar de discussie in Nederland over uitgebreider testen op het coronavirus. ‘Er zijn in Nederland genoeg alternatieven om veel meer te testen, bijvoorbeeld in tientallen biomedische labs. We hoeven geen testkits te gebruiken, we kunnen samples zelfs handmatig verwerken en biomedische studenten zouden hierbij kunnen helpen’, zegt Baidjoe, die werkt op het hoofdkantoor van het Rode Kruis in Zwitserland en daarnaast verbonden is aan de London School of Hygiene and Tropical Medicine. Sinds het hoofdkantoor in Genève sloot, verblijft hij in Amsterdam.
Amrish Baidjoe
‘Vanuit mijn ervaring in landen met een schaarste aan testcapaciteit weet ik dat handmatig testen een uitstekend alternatief kan zijn. Het vereist wel een andere manier van denken en doen. De discussie over coronatesten liep hier vast op protocollen, toelatingseisen en ISO-certificering van labs, terwijl we in Nederland normaliter juist zo vindingrijk zijn. Het is goed dat er regels zijn, maar in een pandemisch scenario heb je geen tijd, en moet je controlemechanismen durven versoepelen.’
Beperkt testen heeft ook invloed op het beeld van de verspreiding van het virus. In Nederland vertrouwen het RIVM en het Outbreak Management Team deels op modelberekeningen en analyses van infectie-statistieken om een indruk te krijgen van het effect van allerlei maatregelen. Bijvoorbeeld door sociale ingrepen – sluiten van horeca en scholen – zo te timen dat een bepaald maximum aan ic-bedden niet wordt overschreden. Volgens Baidjoe is dat een strategie met haken en ogen.
‘We testen heel weinig en moeten dus afgaan op aannames en gegevens uit andere landen’
‘Ik ken geen uitbraak waar modelleren in eerste instantie substantieel heeft bijgedragen aan het doseren van interventies. De eerste periode is het gewoon te vroeg om op modellen te varen. Dat heeft alles te maken met het feit dat je data aan het begin van een uitbraak onvolledig en vertraagd zijn, zeker bij een nieuw virus. Bovendien testen we heel weinig, en moeten we dus afgaan op aannames en gegevens uit andere landen, waar de verspreidingsdynamiek van het virus waarschijnlijk anders verloopt. Zelfs binnen Nederland hebben we grote regionale verschillen tussen platteland en steden.’
Modellen zijn altijd een gesimplificeerde weergave van de realiteit, zegt Baidjoe, bijvoorbeeld doordat we niet weten in welke mate Nederlanders zich aan de gedragsregels houden. ‘Mijn advies weken geleden was: geef zo vroeg mogelijk duidelijke gedragsregels en ga massaal testen, met name als er nog weinig infecties zijn. Dan houd je druk op ziekenhuizen en ic’s laag, en weet je ook welke artsen en verpleegkundigen een infectie hebben doorgemaakt. Het grootste voordeel is dat je data genereert om je model beter te voeden.’
Verschillende Aziatische landen, zoals Hong Kong, Singapore, Taiwan en Zuid-Korea waren door recentere ervaring met sars en mers beter voorbereid, zegt Gopalakrishna. ‘Zij konden daardoor snel ingrijpen, zonder radicale sluiting van scholen en horeca. De winkelcentra bleven open, maar grote samenkomsten werden verboden.’
REISVERKEER
In Singapore bleef het aantal infecties aanvankelijk beperkt tot ruim tweehonderd, maar dat begon toch geleidelijk weer te stijgen, doordat besmette reizigers uit andere landen terugkeerden. Het leidde tot een radicale inperking van het reisverkeer. Mensen die nog wel mogen komen, moeten zich vooraf registreren, en hun verblijfplaats melden. Ze worden getest en krijgen twee weken thuisisolatie opgelegd.
Het is volgens Gopalakrishna typerend voor de Nederlandse aanpak dat op Schiphol reizigers uit brandhaard New York gewoon mogen doorlopen. Dat ging in de maand maart om duizenden passagiers per week. Eind maart werd pas geadviseerd om na aankomst vrijwillig twee weken thuis te blijven.
‘Het feit dat er geen concreet plan is om import van infecties te monitoren, zou iedereen in Nederland grote zorgen moeten baren. Je moet weten waar mensen verblijven, en gedurende twee weken kunnen opvolgen. Landen in Azië hebben gezien dat na het bestrijden van de eerste coronapiek reisverkeer nieuwe uitbraken kan veroorzaken. Er werd in Nederland zelfs gezegd: zieke mensen reizen niet. Maar dat idee is loos, als je beseft hoe belangrijk asymptomatische verspreiding is.’
‘Het feit dat er geen concreet plan is om import van infecties te monitoren, zou iedereen in Nederland grote zorgen moeten baren’
Een goed noodplan en snel kunnen reageren, dat zijn de basisingrediënten om met een uitbraak om te gaan, zegt Baidjoe. Plus consistente communicatie, over de ernst en wat burgers wel en niet moeten doen. ‘Nederland is in eerste instantie heel laconiek begonnen. En bij alle maatregelen die de overheid afkondigde, was wel een uitzondering te vinden. Dat zorgt voor onzekerheid en onduidelijkheid. Veel Nederlanders keken in het begin bovendien neer op China en Italië. Dát zou ons niet overkomen. Het was ook surrealistisch, omdat we zo’n crisis nog nooit hebben meegemaakt. Aan de andere kant: de WHO heeft wekenlang verkondigd dat het ernst was.’
Voorbereiding – preparedness – is cruciaal in het bestrijden van infectieziekten, zegt Baidjoe. Je moet een draaiboek hebben, en daarmee plannen, voorbereiden en trainen. Het lijkt op de exercities die brandweer en leger uitvoeren. ‘Ziekenhuizen en RIVM hebben in het verleden wel pandemische scenario’s ontwikkeld en doorlopen. Je wilt niet weten aan hoeveel van dat soort workshops ik tot vervelens toe heb deelgenomen. Daar is heel veel uitgekomen, maar die rapporten verdwenen in een la. Het had geen prioriteit voor beleidsmakers. Wat er nu gebeurt, is dus geen verrassing. Als je geen geld investeert in pandemic preparedness , en jarenlang bezuinigt op de zorg, dan loop je klappen op.’
Deze grafiek is samengesteld door Arnold Bosman van Transmissible, een bedrijf dat voor de WHO onderwijsmateriaal ontwikkelt voor epidemiologische crises.
Grafieken lezen
Het is inmiddels een nationale sport geworden: om twee uur ’s middags de laatste statistieken van het RIVM raadplegen, en het verloop in grafieken proberen te duiden, bijvoorbeeld of het effect van maatregelen al zichtbaar wordt. Bij het bekijken van de cijfers is het goed om te realiseren dat verschillende gegevens een ander ‘signaal’ geven. Ten eerste zit er tussen infectie met het virus en de eerste milde symptomen minstens vier dagen, en de meeste mensen die ernstige klachten ontwikkelen worden pas getest 9 tot 11 dagen na infectie, vaak bij opname in een ziekenhuis. Sterfte aan de gevolgen van een coronainfectie volgt vaak later: 17 à 23 dagen na infectie. Beide coronastatistieken kijken dus op een andere manier ‘terug in de tijd’. Dat betekent dat effecten van social distancing sneller zichtbaar worden in het aantal ziekenhuisopnamen dan in de sterftecijfers. Aangezien Nederland de komende weken veel meer gaat testen, zien we waarschijnlijk in eerste instantie weer een toename in het aantal nieuwe diagnoses. Tot slot is het goed te realiseren dat veel mensen met milde coronaverschijnselen helemaal nooit worden getest.
Dodelijke dosis
Omdat niemand eerder een infectie met covid-19 heeft doorgemaakt, kan iedereen geïnfecteerd raken, maar de ernst van de symptomen varieert enorm. De een krijgt hooguit een loopneus, de ander twee weken koorts met een zware longontsteking. De vraag is hoe dat kan. Vermoedelijk spelen verschillen in genetische aanleg, leeftijd en reactietijd van het afweersysteem daarin een rol. Maar er zijn ook aanwijzingen dat het precieze aantal coronavirusdeeltjes dat iemand binnenkrijgt het verloop mede bepaalt. Dat verband met de startdosis is eerder gezien bij verkoudheids- en griepvirussen. Bovendien tonen dierproeven dat infectie met hogere doses van andere coronavirussen – sars en mers – een ernstiger uitkomst opleveren. Het idee is dat een grotere startdosis sneller grote aantallen cellen in luchtwegen kan overweldigen, voordat het immuunsysteem een passende reactie kan geven. Mogelijk verklaart dat waarom jonge, fitte artsen en verpleegkundigen soms zo ernstig ziek worden: ze liepen een hoge dosis virusdeeltjes op. De precieze locatie van eerste infectie is waarschijnlijk ook van invloed. Als de neusslijmvliezen geïnfecteerd raken, is de kans op milde symptomen groter, dan wanneer virusdeeltjes direct diep in de longen terechtkomen.
Op de NIBI-website staat een overzicht van recent, relevant en betrouwbaar onderzoek rondom SARS-CoV-2 en covid-19, bijgehouden door de redactie van Bionieuws.